編者按：近年來，作為有政府指導(dǎo)或支持的城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險，惠民?？焖侔l(fā)展并成為現(xiàn)象級產(chǎn)品。啟明創(chuàng)投投資企業(yè)圓心惠保以“保險+醫(yī)療+醫(yī)藥”的專業(yè)能力為服務(wù)基礎(chǔ)，深耕惠民保險服務(wù)領(lǐng)域，參與推動全國多個省市的惠民保產(chǎn)品落地。

圓心惠保CEO彭煊在接受《國際金融報》記者專訪時預(yù)測了惠民保產(chǎn)品在未來幾年的發(fā)展趨勢，并就惠民保針對罕見病的保障責(zé)任提出建議。他亦指出，為應(yīng)對惠民保產(chǎn)品面臨的“死亡螺旋”挑戰(zhàn)，需提高參保率。啟明創(chuàng)投微信公眾號經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載。

圓心惠保CEO彭煊

2022年6月，城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險（下稱“惠民保”）再掀熱潮。一個月時間，全國已新推或升級十余款產(chǎn)品?！皽荼！?022版正式上線不到一個月，參保人數(shù)已經(jīng)突破500萬。

據(jù)統(tǒng)計，截至2021年底，已有27個省份推出200余款“惠民保”產(chǎn)品，參保總?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入突破140億元。

“預(yù)計今年惠民保參?？?cè)舜文芡黄?億人，未來幾年還將保持蓬勃發(fā)展之勢?！苯?，彭煊在接受《國際金融報》記者專訪時判斷，到2025年，惠民保參?？?cè)舜螌⑦_(dá)5億人，保費(fèi)規(guī)模大約500億元。

對于惠民保項目面臨的“死亡螺旋”挑戰(zhàn)，以及可持續(xù)性爭議，彭煊表示，提升參保率是關(guān)鍵，除了要有政府的大力支持和宣傳理賠外，還需各參與方圍繞老百姓的實際需求去做好產(chǎn)品升級和健康服務(wù)。

01/
進(jìn)入有序快速發(fā)展階段

2015年，深圳市首推“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險”，即為惠民保雛形。之后幾年為探索期，直至2020年，惠民保迎來全面爆發(fā)期；再到現(xiàn)階段，惠民保已進(jìn)入有序、快速的規(guī)范發(fā)展階段。

彭煊總結(jié)稱，一方面，惠民保貼合了“健康險+醫(yī)療保障制度改革+健康中國戰(zhàn)略”的大趨勢，疫情下老百姓對醫(yī)療保障需求的激增更是成為惠民保加速落地的“催化劑”。另一方面是國家層面的大力助推。“這為惠民保的蓬勃發(fā)展提供了確定性，也是其健康可持續(xù)發(fā)展的重要保障”。

2020年年初，銀保監(jiān)會發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出，力爭到2025年，健康險市場規(guī)模超過2萬億元，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)，完善大病保險運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制等。

2020年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。明確了補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的系統(tǒng)定位，并從頂層設(shè)計的角度為惠民保確立了方向。

2021年6月，首份針對惠民保的監(jiān)管文件正式出爐。銀保監(jiān)會要求規(guī)范保險公司惠民保業(yè)務(wù)、量身打造發(fā)揮市場機(jī)制作用服務(wù)民生保障，提出強(qiáng)化可持續(xù)經(jīng)營開展專業(yè)服務(wù)等要求，并對多條違規(guī)行為列出“負(fù)面清單”。

去年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確個人賬戶主要用于支付參保人員在醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等。

一年多時間過去，百多個地市均發(fā)布了地方方案，且數(shù)字還在上升。“個賬支付讓惠民保的發(fā)展生態(tài)發(fā)生了重要改變?！迸盱痈嬖V記者，放開個賬支付，加上家庭共濟(jì)加持，成為參保率推高的有力推手。

據(jù)統(tǒng)計，目前至少有70多個城市已允許用個賬購買惠民保。其中，2022年圓心惠保參與的“重慶渝快保”項目總參保人數(shù)達(dá)到459萬人，其中醫(yī)保個賬支付占比接近44%。

02/
加入罕見病特藥是趨勢

特藥保障幾乎已成為“惠民?！睒?biāo)配保障責(zé)任。原因是在惠民保產(chǎn)品中提供特藥保障，既能切實分?jǐn)倕⒈Ｈ说慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能夠讓參保人得到精準(zhǔn)高效的品質(zhì)治療與服務(wù)，對于參保人的治療獲得感和保障獲得感都有很好的提升作用。

據(jù)中國藥科大學(xué)發(fā)布的《普惠險核心問題研究報告》，截至今年3月底，惠民保產(chǎn)品中，有“特藥目錄”的占比超85%。從藥品的治療領(lǐng)域來看，主要以惡性腫瘤用藥和罕見病用藥為主。其中，惡性腫瘤用藥數(shù)量占比達(dá)65%，罕見病用藥占比達(dá)17%。

《國際金融報》記者注意到，惠民保產(chǎn)品的特藥賠付率在持續(xù)上升。以滬惠保2021年前11個半月的理賠數(shù)據(jù)為例，其特藥賠付比例占賠付總額達(dá)8.8%。海南樂城特藥險今年賠付率已上升至70%，而此前該賠付率不到30%。

彭煊透露，從全國來看，特藥整體賠付率都不太高，大多在2%至3%，專門的特藥險除外。能達(dá)到10%左右的賠付率都處于較高水平，也屬于健康狀態(tài)。他相信，隨著藥企的幫忙推廣，特藥選取的逐漸正規(guī)化，特藥的整體賠付率還會不斷上升。

“未來，在惠民保產(chǎn)品中加入罕見病特藥責(zé)任，以及擴(kuò)寬特藥目錄將成趨勢?！迸盱优e例稱，山東各地市醫(yī)保局在產(chǎn)品設(shè)計時均提出必須將罕見病藥品納入保障責(zé)任范圍。

從字面理解，罕見病是一大類發(fā)病率和患病率極低的疾病，從實際意義上看，罕見病涵蓋診斷困難、治療藥物稀少或缺失、急需加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和社會管理探討等諸多問題的一大類疾病。作為人口大國，我國罕見病患者并不“罕見”，保守估計發(fā)病人數(shù)至少在2000萬以上，是我國面臨的重要公共衛(wèi)生難題。

對此，彭煊建議，惠民保在罕見病的保障責(zé)任上可以側(cè)重于醫(yī)保外費(fèi)用，與基本醫(yī)療保險形成互補(bǔ)。在風(fēng)險可控的前提下，做到應(yīng)保盡保，特別是針對高值“孤兒藥”以及非藥物治療項目，如高值耗材、患者依賴度高的輔助和康復(fù)器械、病情指標(biāo)監(jiān)測工具等，提供合理的保障服務(wù)。

03/
創(chuàng)新健康管理服務(wù)是核心

對保險公司來說，核心關(guān)注點(diǎn)一直都是可持續(xù)性問題，比如參保率低、賠付率高、面臨虧損、帶病群體大等問題。對參保人來說最關(guān)心的是續(xù)保問題，尤其是第一年已經(jīng)申請過理賠的人，第二年是否還能參保。

這也和業(yè)內(nèi)一直提到的“死亡螺旋”有直接相關(guān)性。也就是說，部分地區(qū)惠民保產(chǎn)品參保率較低，會讓保費(fèi)資金池規(guī)模不足，運(yùn)營成本不能有效攤薄，保司風(fēng)險難以把控，可能將產(chǎn)品引入“死亡螺旋”。

所謂“死亡螺旋”，是指一種導(dǎo)致保險產(chǎn)品最終失敗的循環(huán)過程，在短期型保險中更為多見。以惠民保為例，假設(shè)產(chǎn)品的費(fèi)率過于平均，那么其對于高齡人群和帶病體的價值就要遠(yuǎn)高于年輕人群和健康體，隨著時間周期拉長，健康人群可能會因為支付的保費(fèi)沒有得到相應(yīng)回報而逐漸退出保險。在留下人群繼續(xù)產(chǎn)生費(fèi)用和賠付的情況下，保險機(jī)構(gòu)為了控制成本將不得不提高保費(fèi)，而當(dāng)保費(fèi)提高之后，次健康的人群也會逐漸因為付出的保費(fèi)得不到同等回報而選擇退出，以此不斷循環(huán)下去，最終導(dǎo)致產(chǎn)品失敗。

彭煊認(rèn)為，避免“死亡螺旋”，關(guān)鍵在于提高參保率。從《國際金融報》記者了解到的數(shù)據(jù)來看，現(xiàn)階段各城市參保率兩極分化現(xiàn)象逐漸加劇，最低的不足1%，最高達(dá)90%，多數(shù)城市的參保率集中在15%以下的水平，只有少數(shù)城市參保率超過30%，多聚集在沿海省市。

“有效提升項目參保率的核心是要圍繞老百姓的需求去做好產(chǎn)品的升級和服務(wù)?！?/strong>彭煊補(bǔ)充指出，畢竟不是所有參保人都可以理賠，對于一直沒有得到理賠的人有什么理由續(xù)保？這個時候健康管理服務(wù)創(chuàng)新就非常重要。